La contracción del corazón debe ser rítmica y seguir una secuencia ordenada y secuencial para mantener un flujo de sangre óptimo. Esta secuencia forma un ciclo de contracción y relajación.
Para lograr este ciclo, el corazón tiene un grupo de células especializadas que (1) rítmicamente generan un impulso eléctrico y funcionan como marcapasos y otro conjunto de células que (2) conducen este impulso eléctrico y funcionan como "cables" de electricidad para distribuir el impulso eléctrico a todo el corazón.
Normalmente el impulso eléctrico se origina a la derecha en la parte alta del corazón (aurículas) y se extiende en forma de una onda a todo el músculo.
En la unión entre la aurícula y los ventrículos existe una separación que no permite el paso del impulso eléctrico y solo puede avanzar cruzando un conjunto de células o nodo que controla el paso de la corriente eléctrica.
El estudio electrofisiológico es la introducción dentro del corazón de catéteres que tienen electrodos en la punta.
Con estos catéteres se mide la actividad eléctrica a lo largo del sistema de conducción cardíaco y de las células que forman las paredes del corazón.
Al mover los electrodos en las diferentes áreas del corazón se detecta la actividad eléctrica y de este modo se traza un mapa del sistema de conducción y del músculo cardíaco.
Con esta información se identifica la actividad normal, las posibles vías anormales o zonas que pueden causar latidos cardíacos irregulares.
También se utiliza para identificar el tipo de arritmias que se están produciendo y el sitio donde se origina.
El estudio de electrofisiología se realiza en la sala de Hemodinámica que tiene un sistema de imagen por rayos X muy sofisticado.
El estudio es semejante al que se realiza para angiografía coronaria. El paciente ingresa en ayuno al Hospital el mismo día del estudio. Después de prepararlo y colocarle un suero en el antebrazo, se le pide acostarse en la mesa de hemodinamia.
Se realiza aseo y aislamiento de la región de la ingle derecha. Se aplica anestesia local y por medio de una punción con una aguja se introducen los catéteres.
La punción en las venas femorales es semejante a la que se realiza para la punción de las arterias (Ver Sección vía de acceso femoral).
Los catéteres se avanzan hacia el lado derecho del corazón.
Durante el estudio se realiza el análisis del sistema de conducción y se realiza estimulación para tratar de producir taquicardias e identificar vías de conducción anómalas.
Cuando se identifican vías anómalas o áreas del corazón que están produciendo arritmias se introduce un catéter especial que produce calor en la punta y oblitera la zona anómala.
La aplicación de energía para obliterar estas áreas anómalas se define ablación.
Dependiendo del tipo de arritmia o de la ubicación de la vía anómala causante de las arritmias es el éxito del procedimiento, el cual es habitualmente mayor del 95%.
Las complicaciones de la ablación dependen de estas mismas características.
El corazón es una “bolsa” de músculo que al contraerse en cada latido mantiene en circulación la sangre. Cada latido se genera de forma espontánea a partir de un impulso eléctrico (marcapaso) dentro del mismo corazón. Los impulsos eléctricos se producen dependiendo de la necesidad y actividad que esta realizando el cuerpo. En reposo habitualmente los latidos van de 60 a 80 latidos por minuto y en ejercicio pueden aumentar a más de 130 lpm según la actividad que se está realizando. El marcapaso propio del corazón genera un impulso eléctrico que hace que el corazón se contraiga y expulse sangre a modo de “bomba”.
Para realizar esta función el corazón tiene un sistema de células que funcionan como generador de impulsos eléctricos o Marcapasos en la aurícula derecha (Nodo Sinusal) y un sistema o red de células especializadas en la conducción de impulsos eléctricos a modo de “Cables eléctricos” (Haz de His y Ramas derecha e Izquierda) que distribuyen el impulso eléctrico en los ventrículos para una contracción rítmica, secuencial, sincrónica y ordenada de las cuatro cámaras del corazón.
Por procesos degenerativos de la edad o enfermedad del corazón, el “marcapaso” interno principal o los “cables” de conducción eléctrica pueden fallar en la generación y conducción del impulso (Reducir número de impulsos = bradicardia o aumentarlos = taquicardia) con lo que los latidos pueden ser insuficientes, irregulares e inadecuados para que el paciente pueda realizar actividad normal, causando desmayos (síncopes cardiogénico) que pueden llegar a causar crisis semejantes a epilepsia por la baja de circulación al cerebro, o causar mareos al cambio de posición, fatiga y/o debilidad para realizar actividades física. En casos extremos puede condicionar ritmos tan lentos que simulen una parada del corazón.
Habitualmente a un paciente con síncope (desmayos) o datos de insuficiencia cardíaca por trastorno de ritmo cardíaco se puede detectar en el electrocardiograma de reposo los ritmos anormales. En ocasiones el electrocardiograma es normal porque las alteraciones de ritmo son intermitentes y se requiere realizar monitoreo electrocardiográfico de 24 horas (Monitoreo Holter) para identificar alteraciones en el ritmo cardiaco y/o bloqueos de conducción o eventos de arritmias que correlacionan con los síntomas. Evidentemente se deben de descartar condiciones patológicas que pueden causar estas alteraciones de ritmo como enfermedad obstructiva de las arterias coronarias, anormalidades del sodio o potasio (en especial en los pacientes diabéticos o con insuficiencia renal), enfermedades de tiroides o el efecto excesivo de medicamentos que disminuyen el ritmo cardiaco como betabloqueadores (atenolol, metoprolol), Digoxina, Antiarritmicos.
En ocasiones los síntomas intermitentes o ante la duda el estudio electrofisiológico puede demostrar la enfermedad y apoyar la necesidad de implantar un Marcapaso.
Cuando ya se confirmó el diagnóstico, se recomienda al enfermo la colocación de un fino microprocesador (Marcapaso) que trasmite impulsos eléctricos además de recibir y censar la actividad del corazón para evitar que la frecuencia cardíaca disminuya. Este artefacto se implanta debajo de la piel en una pequeña bolsa. El cable se introduce dentro de la vena subclavia y de ahí se avanza hasta el corazón.
Hay diferentes tipos de marcapasos que van de un solo cable de estimulación (Ventricular o auricular) y de dos (Ventricular y Auricular) o tres cables (Ventricular derecho-izquierdo y auricular) que se implantan para además de controlar el ritmo tratar de sincronizar la contracción cardiaca y optimizar la función de bomba.
Además del número de cables también se pueden seleccionar funciones especiales en las que el marcapaso detecta la actividad del paciente y en caso necesario aumente la frecuencia del marcapaso (Función R) o alguno tienen capacidad para bloquear o corregir taquicardias (Marcapasos Anti-taquicardias auricular y/o anti-taquicardia desfibriladores). El tipo de marcapaso a recomendar depende de la enfermedad del paciente, actividad física, tamaño y función del corazón, necesidad de sincronizar el latido y/o la presencia de arritmias. Vea más información en sitio Web del AHA.
En el 2008, la American College of Cardiology (ACC), AHA, y la Heart Rhythm Society (HRS) publicaron conjuntamente directrices. Para más detalles sobre las siguientes indicaciones, pueden consultar la ACC / AHA / HRS 2008 Directrices para el dispositivo de Terapia basada en anomalías del ritmo cardiaco.
Indicaciones de clase I son los siguientes:
Clase IIa indicaciones son las siguientes:
Indicaciones de clase IIb son las siguientes:
Se realiza en la sala de Hemodinámica que está equipada con un aparato de rayos X para fluoroscopia continua, equipo de monitoreo de presión, oxigenación y ritmo cardiaco. Equipo para resolver arritmias y con personal altamente entrenado. Según el estado del paciente se realiza con apoyo de anestesiólogo para sedación o solamente con anestesia local. Se realiza el procedimiento bajo estrictos control de asepsia y antisepsia para evitar contaminaciones de la herida y/o marcapaso. Después de lavar con substancias germicidas la región pectoral derecha o izquierda. Se cubre la región con paños estériles.
Se realiza un pequeño corte de la piel y con el dedo se realiza una bolsa subcutánea. A través de la herida se punciona la vena subclavia con una aguja y se pasa un hilo de metal y un introductor o tubito de plástico. A través del introductor y bajo visión directa de rayos X se avanza un cable de marcapaso (Electrodo). El extremo del cable se avanza dentro de la vena y se coloca en la aurícula o ventrículo derecho. En caso de marcapaso de dos se realiza otra punción y el mismo procedimiento para el otro cable.
Los cables o electrodos pueden ser de fijación pasiva (Con un ancla en la punta) o de fijación activa (Un tornillo) y se eligen dependiendo de las características del paciente. Ya instalados se prueba la captura y sensibilidad del electrodo y se verifica por imagen de fluoroscopia o rayos X la adecuada colocación de los cables. Cuando se aseguran el adecuado funcionamiento de los electrodos se conecta el marcapaso que es un pequeño artefacto en forma de disco plano de 4-7 cm de diámetro. Con el marcapaso conectado al cable se introduce debajo de la piel y se acomoda en la bolsa subcutánea.
La herida de la piel se sutura con hilo, nos aseguramos que esté firme, se realizan nuevas imágenes de fluoroscopio para confirmar que los cables están correctamente ubicados y se da por terminado el procedimiento. La herida se cubre con apósitos y se da por terminado el procedimiento.
Dependiendo de las características del enfermo se pueden elegir implantar marcapaso con dos cables de electrodos, para controlar el ritmo cardiaco auricular y ventricular.
En casos de enfermedad por miocardiopatía y disminución de la fuerza de contracción del corazón se utilizan marcapasos de tres cámaras (tricameral) para optimizar y aumentar la cantidad de sangre que el corazón expulsa. En este caso el marcapaso NO se implanta para control del ritmo cardiaco. El objetivo de este marcapaso es "sincronizar" el movimiento de los dos ventrículos y de esta forma mejorar la función del corazón. Es una terapia de asistencia en casos de miocardiopatía con disminución de la fuerza de contracción cardiaca (Resincronización cardiaca).
Marcapaso Tricameral
El procedimiento de implante de los marcapasos es relativamente sencillo. Imagen de marcapaso bicameral (dos cables) por tomografía. En la reconstrucción tomográfica se observa la fuente del marcapaso en la región subdérmica pectoral derecha y la entrada de los cables o electrodos a la vena por debajo del hueso subclavio. Los electrodos después de entrar a la vena se dirigen por la vena cava superior al corazón.
Ver más información en Texas Heart Institute.
Se recomienda cuidados rutinarios de la herida para evitar infecciones. Se recomienda mantener 24 horas sin mover el brazo del lado que se colocó el marcapaso y evitar elevarlo por arriba de la cabeza o realizar esfuerzos como jalar o empujar con ese brazo. Esto es porque el cable aunque está asegurado o anclado necesita de 3 a 6 semanas para cicatrizar. En ese tiempo los movimientos bruscos pueden hacer que se libere y tendríamos que volver a reacomodarlos. Después de 6-8 semanas es muy difícil que se desprenda. Los marcapasos modernos no interfieren ni se dañan con los teléfonos celulares o aparatos de microondas.
Muerte: Durante la implantación de un marcapaso el riesgo de muerte es <1 de cada 1,000 pacientes, teniendo mayor riesgo los que tienen enfermedad cardiaca en fases avanzadas. La mortalidad está relacionada a la enfermedad cardiaca de base.
Complicaciones No Mortales: Los más comunes que pueden ocurrir durante o al terminar el procedimiento son inflamación, dolor o sangrado en el sitio de la bolsa subcutánea. Esto se controla con analgésicos. En <1% puede ocurrir que al momento de puncionar la vena se puncione inadvertidamente el pulmón causando neumotórax o puncionar la arteria subclavia y causar sangrado con hemo-neumotórax. Según la gravedad puede requerir observación hasta una sonda torácica durante 24-48 horas para drenaje y/o expandir el pulmón. En <0.1% puede ocurrir que al avanzar los electrodos dentro del corazón se perfore del lado derecho al izquierdo o hacia el pericardio. Según la gravedad puede requerir observación hasta la necesidad de drenaje pericárdico.
Otras complicaciones pueden ser embolismo de aire, disección o perforación del seno coronario, estimulación del diafragma, síndrome de marcapaso con arritmias por reentrada o estimulación retrógrada, o estimulación extracardíacas del electrodo que habitualmente se puede controlar con reprogramación del marcapaso. Muy pocas veces este tipo de complicaciones pueden llegar a requerir el cambio de marcapaso.
Complicaciones Tardías: En los días subsecuentes, en 0.5% de los casos puede suceder fractura o desplazamiento del cable del marcapaso, como ya se mencionó en los cuidados a seguir. También en esa proporción de casos puede ocurrir infección de la herida y/o del marcapaso que requiera recolocación y lavado quirúrgico para control de la infección.
Las contraindicaciones para la inserción de un marcapasos permanente son las siguientes:
