En Europa y Latinoamérica existen múltiples tipos de stent para el tratamiento de enfermedad coronaria. Esto puede generar incertidumbre y discusiones sobre cuál sería la mejor opción. En realidad, dado que los cambios en los stent han sido básicamente buscando los mejores resultados, la elección del stent no es tan compleja. Claro que obliga al cardiólogo intervencionista tener una clara visión de las comorbilidades del paciente, características del árbol coronario y las del stent.
La siguiente tabla de clasificación sintetiza los cambios evolutivos. Primero, los stent de metal que, aunque exitosos, adolecían de tasas de restenosis (cicatrización en el interior del stent que vuelve a estrechar el diámetro interno) hasta del 30%. Los primeros stent farmacoactivos (stent de metal cubierto por una capa de polímero que contiene el medicamento que bloquea la restenosis) disminuyeron este problema al 9%, pero se detectó que en fase tardía (después de 9 meses del procedimiento) se presentaban oclusiones del stent.
Esto causó modificaciones en el tipo de material, el uso de nuevos medicamentos antiproliferativos y, especialmente, los polímeros que contenían el fármaco. Con estos stent de “segunda” generación se logró una mínima reducción de restenosis, pero sí una reducción de trombosis y mortalidad tardía.
Tomado: Gori, T. Vascular Wall Reactions to Coronary Stents—Clinical Implications for Stent Failure. Life 2021, 11, 63. https://doi.org/10.3390/life11010063
Schematic presentation of the different stent generations, from bare metal stents (BMS) to newer generation drug eluting stents (DES). Only some of the several hundred trademark brands are listed, each device type has individual characteristics, the reader is directed to the manufacturer website or specific publications.
Los polímeros transportan y liberan el medicamento, y al terminar su función, permanecen en la superficie externa del stent. Este residuo es parte del estímulo inflamatorio. Aunque este efecto fue menor en los de segunda generación, todavía era importante, por lo que el siguiente cambio evolutivo fue usar stents con polímeros absorbibles que desaparecen después de cumplir su función, y otros stents sin polímero.
ni: No información. CoCr: CromoCobalto, PtCr: CromoPlatino, CoNi: CobaltoNitinol, PtIr: Platino Iridio. Conformal: Revestimiento con una película polimérica delgada que envuelve y se adapta a los contornos. IRM: Imagen Resonancia Magnética.
Se identificaron eventos de trombosis tardía al suspender la doble agregación.
Nuevas plataformas con aleaciones de metal más denso que las de acero inoxidable (Cromo Platino (PtCr) o Cromo Cobalto (CoCr)) permitiendo reducir el grosor del Strut sin perder resistencia radial. Uso de nuevas drogas anti proliferativas derivadas de Sirolimus y cambios para optimizar la manufactura del stent (corte de láser y fuser print).
Cambio en el polímero, haciéndolo bioabsorbible e incluso eliminándolo, permitiendo que la droga se difunda directamente desde poros en el metal del stent.
ni: No información. Abluminal: Superficie exterior. Laser fuser print: Impresión láser del stent. Grosor strut: El grosor depende del diámetro del stent; con diámetro 2.0, el strut es menor, y en 3.5 o mayor, el grosor es mayor.
El grosor del strut (puntal o grosor del alambre) es un factor predictivo independiente de restenosis, claramente identificado en múltiples estudios. “A menor grosor, más efectivo para prevenir la restenosis”.
El concepto de un stent sin polímero suena ventajoso. Sin embargo, los estudios que comparan los stent de acero inoxidable sin polímeros concluyeron que, aunque son más eficaces que un stent de metal, son menos eficaces que un DES convencional de segunda generación. Esto se debe a la falla en la cinética de liberación y distribución del fármaco en la pared del vaso.
Actualmente, se está valorando un nuevo stent de CrCo libre de polímero.
Las pruebas in vitro relacionadas con la sobreexpansión del stent demostraron un aumento en la rigidez y el riesgo de fatiga del metal, lo que incrementa el riesgo de fracturas tardías. Por lo tanto, la dilatación más allá del diámetro recomendado puede disminuir la eficiencia de liberación del medicamento.
XLIMUS es el último sistema de stent liberador de fármacos para tratar la enfermedad arterial coronaria compleja, alcanzando y cruzando las lesiones más difíciles. Noticias de PCR 2022. El Dr. Luca Testa de Italia presentó los resultados clínicos del ensayo XLIMIT.
Se consideró que la cuarta generación de stent serían los stent con estructura absorbible. Desafortunadamente, no tuvieron el éxito esperado y salieron del mercado. Actualmente, se están creando nuevas plataformas con estas características.
La angioplastia es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo dirigido a eliminar la obstrucción que limita el flujo de sangre. Se realiza por vía endovascular, es decir, el procedimiento es desde dentro de la arteria.
El procedimiento es relativamente sencillo. Se punciona con aguja y se introduce un catéter dentro de la arteria. Esta vía de acceso puede ser por la muñeca o la ingle del enfermo. Desde el sitio de punción, se avanza el catéter hasta el corazón y a través de este se introduce un delgado hilo de metal que se avanza dentro de la coronaria cruzando la obstrucción. Sobre este hilo se desliza un balón y/o stent que se infla dilatando la obstrucción (angioplastia).
A principios de los 90’s, la angioplastia con uso de stents coronarios era prácticamente un procedimiento experimental en el que los cardiólogos intervencionistas tenían que avanzar balones y stents que, en ocasiones, por la rigidez del material, los hacía difíciles de colocar dentro de las coronarias. Además, los cardiólogos y el equipo de cuidados coronarios siempre tenían que estar atentos al potencial riesgo de la formación de un coágulo dentro de la arteria en la que se había dilatado y/o implantado un stent. Por esta razón y para prevenir este catastrófico evento durante los procedimientos y en las horas subsecuentes, se empleaban dosis altas de medicamentos que evitaban la formación de coágulos, pero que, por otro lado, aumentaban el riesgo de sangrados.
Considerando las limitaciones técnicas, la angioplastia coronaria tenía limitaciones relacionadas a las características anatómicas de las arterias coronarias, la gravedad y extensión de las obstrucciones. Esto obligaba al cardiólogo intervencionista a tomar decisiones muy juiciosas basadas en estas características anatómicas (en que influían también las limitaciones técnicas de imagen), las obstrucciones, el comportamiento del material a usar (rigidez del stent y capacidad de “navegar” dentro de la arteria) y los potenciales riesgos del uso de medicamentos anticoagulantes.
En 1993, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron un conjunto de recomendaciones, directrices y una clasificación de los tipos de lesiones y su probabilidad de éxito, que facilitara al cardiólogo intervencionista la toma de decisiones en la planeación de la angioplastia y la colocación de stents en las arterias coronarias.
Desde esa fecha hasta la actualidad, la cardiología intervencionista ha experimentado avances y cambios radicales. La tecnología ha jugado un papel fundamental en el diseño de materiales, la forma y calidad de los catéteres, guías, balones y stents coronarios. Lo mismo ha ocurrido en la tecnología de los equipos de fluoroscopia y rayos X, logrando que la resolución y profundidad de las imágenes sean cada vez más claras. También ha habido mejoras en la disponibilidad de nuevos medicamentos y regímenes de tratamiento para controlar la formación de coágulos.
Esto ha hecho que el procedimiento que hace 20 años era poco común y tenía un alto grado de incertidumbre en el resultado, ahora sea un procedimiento de rutina con resultados muy predecibles y seguros.
En 2001, el American College of Cardiology y la American Heart Association actualizaron las recomendaciones y directrices para los procedimientos de intervención coronaria percutánea o PCI (Angioplastia y el implante de stents coronarios para el tratamiento de la enfermedad ateroesclerosa coronaria). En 2005, la Sociedad Europea de Cardiología publicó un conjunto de guías para la realización de intervención coronaria percutánea.
En general, actualmente los cardiólogos intervencionistas disponen de una mejor calidad de imagen, balones y stents de material más flexible y más fáciles de introducir dentro del árbol coronario, además de disponer de fármacos muy potentes que previenen y/o tratan la complicación más temida durante la intervención coronaria, que es la oclusión vascular aguda debido a la formación de un coágulo.
Estos avances permiten actualmente tratar con intervención percutánea estenosis y/o obstrucciones que eran impensables de tratar hace 15 años.
El éxito de la intervención coronaria implica diferentes aspectos:
Las complicaciones de la angioplastia son básicamente las mismas que las de la angiografía coronaria y están relacionadas con sangrados en el sitio de la punción. (Ver complicaciones de cateterismo).
El mayor riesgo del procedimiento es la posibilidad de que, durante la angioplastia, ocurra un cierre de la arteria que se está dilatando o de un ramo lateral. Esta complicación habitualmente se resuelve con la implantación de un stent. En los casos en que no se puede volver a abrir la arteria, se puede desarrollar un infarto con daño al corazón y, en casos extremos, la muerte. Afortunadamente, este tipo de complicaciones habitualmente se pueden corregir implantando un stent y limitando el daño al corazón.
Se calcula el riesgo basado en las características de la placa ateroesclerosa y estenosis, la arteria enferma, el tamaño de la arteria, el sitio de estenosis, la presencia de bifurcación, el número de segmentos a tratar y las características del paciente (daño cardíaco previo, edad, género, diabetes).
El riesgo de muerte en una angioplastia es de <0.5%. En los casos de angioplastias de alto riesgo, el fallecimiento del paciente puede ocurrir en <2-5%.
Calculador de Riesgo Syntax Score: http://ir-nwr.ru/calculators/syntaxscore.htm. Se han publicado otros, pero lo que debe prevalecer es el criterio clínico del médico intervencionista.
Las arterias coronarias frecuentemente se obstruyen en el sitio donde se dividen en dos ramos (sitios de bifurcación). Como en los árboles, en estos segmentos del ramo principal emergen ramos laterales.
Angioplastia de Bifurcación con un solo stent: Mujer de 84 años con diagnóstico de angina inestable.
La elevación del colesterol de baja densidad o Colesterol LDL (colesterol "malo") es un requisito obligado y fundamental para que se desarrolle enfermedad coronaria por ateroesclerosis (acúmulos de colesterol que obstruyen las arterias del corazón) o ateroesclerosis de las arterias del cerebro o de las arterias de prácticamente cualquier segmento corporal.
Actualmente, con la información generada por muchos estudios de seres humanos con enfermedad de ateroesclerosis e incluso con estudios de sujetos previamente sanos que con el tiempo desarrollan la enfermedad, se concluye sin lugar a dudas la relación causal entre los niveles altos de colesterol-LDL y la ateroesclerosis.
De la misma manera, el análisis de estos estudios observacionales y de experimentos clínicos ha demostrado que la reducción de los niveles de colesterol-LDL con el uso de medicamentos disminuye la mortalidad por infartos cardiacos, accidentes cerebrovasculares (embolismos o apoplejías), angina inestable y procedimientos de revascularización en un 16% a 50%.
El tratamiento farmacológico con estatinas (pravastatina, simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, etc.) es la piedra angular del tratamiento preventivo de los sujetos que han desarrollado ateroesclerosis coronaria.
La ingesta exagerada de grasas saturadas y de colesterol condiciona niveles altos de lípidos en la sangre, lo que es el principal determinante del desarrollo de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular en la mayoría de las sociedades modernas. Además de la terapia con medicamentos, el enfermo debe modificar sus hábitos dietéticos para lograr los niveles adecuados de colesterol en la sangre, alcanzar el peso corporal adecuado, normalizar la sensibilidad a la insulina y, principalmente, lograr que el microambiente biológico intravascular sea lo más sano posible para favorecer la reparación y/o curación del daño arterial.
Una dieta rica en pescado, carbohidratos complejos, frutas y verduras disminuye el riesgo cardiovascular, incluso independientemente de los cambios en los niveles de lípidos en sangre. Los países con dietas predominantemente vegetarianas y con alto nivel de actividad física tienen menor incidencia de enfermedad cardiovascular. Por el contrario, en los países con dietas con alto contenido de carbohidratos simples, grasas saturadas, obesidad y sedentarismo, el riesgo de enfermedad coronaria es alto.
Se estima que un niño que nace en los Estados Unidos de Norteamérica tiene una probabilidad del 40% de fallecer por enfermedad cardiovascular.
El sedentarismo constituye un factor de riesgo cardiovascular. Por esta razón, la recomendación de iniciar actividad física y un programa de ejercicio debe incluirse en las recomendaciones de tratamiento y prevención de los enfermos.
