ESTENOSIS AORTICA
La estenosis aortica cursa durante muchos años sin causar molestias, y los síntomas aparecen cuando la estenosis de la válvula causa complicaciones anatómicas y funcionales al corazón. La estenosis aórtica puede estar presente desde el nacimiento (congénita) o se puede desarrollar en los adultos (adquirida). La forma más frecuente de enfermedad valvular en el mundo occidental es la degeneración fibrocalcificada de la válvula aortica. Se estima que afecta aproximadamente al 25% de los mayores de 65 años y la frecuencia aumenta inevitablemente conforme progresa la edad de la población. (Lindroos M. et al Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1220–1225.)
La aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca y/o angina (falta de aire o dolor de pecho al realizar actividad, fatiga y cansancio, sensación de ahogo al estar acostado), desmayo o síncope son signos ominosos, que pueden implicar un pronóstico de supervivencia no mayor de 2 a 3 años. Cuando el gradiente transvalvular es mayor o igual a 50 mmHg, hay riesgo de arritmia y/o muerte súbita. El riesgo de muerte súbita se estima alrededor del 40% anual cuando la estrechez de la válvula causa gradientes transvalvulares elevados y/o disminución en la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo y/o enfermedad coronaria obstructiva.
La presencia de síntomas debe recibir tratamiento farmacológico, indicación de reposo (en especial los enfermos con estenosis aórtica moderadas a severas no deben participar en actividades vigorosas o deportes competitivos) y el tratamiento definitivo de la estenosis aórtica es quirúrgico con reemplazo de la válvula, o reparación de la misma por cirugía de corazón. En los casos donde el riesgo quirúrgico es muy elevado se puede proponer la implantación de una válvula percutánea.
La estenosis se puede mantener estable durante muchos años sin mayor riesgo de muerte, pero la evolución natural de la enfermedad indica que después de que inician los síntomas, sin cirugía, el pronóstico es malo con alto riesgo de muerte en los siguientes 2 años.
Generalidades de la Estenosis Aórtica
La aorta es la arteria que se origina en la salida del ventrículo izquierdo y es la arteria que recibe el flujo de sangre del corazón y lo distribuye a todo el cuerpo. La aorta, en su origen, a la salida del corazón, tiene una estructura valvular (válvula aortica) que permite únicamente el flujo unidireccional de la sangre. La válvula aortica está formada por tres valvas o cúspides que se abren durante la contracción del ventrículo izquierdo y se cierran durante la relajación. El cierre de la válvula causa el segundo ruido que se ausculta al explorar los ruidos cardiacos.
El diámetro de la válvula normalmente es de 2 a 3 cm en promedio y ofrece mínima resistencia al flujo de sangre que el corazón expulsa. La estenosis aórtica es el estrechamiento u obstrucción de la válvula aórtica, bloqueando parcialmente el flujo de sangre.
Normalmente, la presión que genera el ventrículo izquierdo es la misma que se mide en la aorta. Conforme disminuye el área o diámetro de la válvula, la presión que se mide dentro del ventrículo es mayor que la que se mide en la aorta (gradiente de presión). A medida que la válvula aórtica se estrecha, el corazón tiene que generar mayor presión para vencer la resistencia de la válvula estrecha, aumentando el gradiente y directamente provocando aumento de la masa muscular con “engrosamiento” del ventrículo izquierdo, y en fases más avanzadas, dilatación o “crecimiento” cardiaco.
Estos cambios adaptativos en el ventrículo izquierdo pueden causar dolor en el pecho, arritmias y cuando el aumento de presión se refleja hacia los pulmones, se acumula líquido pulmonar, y causa que el enfermo experimente dificultad para respirar al realizar actividad física y limitación funcional (Insuficiencia Cardiaca). En las formas graves de obstrucción que impiden mantener circulación suficiente de sangre al cerebro y al resto del cuerpo, se pueden presentar mareos y/o desmayos.
Evolución y Causas de la Estenosis Aórtica
La evolución de la enfermedad es lenta y progresiva durante años. Durante esta evolución, el enfermo cursa sin molestias, pero cuando inician los síntomas, la enfermedad presenta una rápida evolución y sin tratamiento quirúrgico las probabilidades de muerte cardiovascular se incrementan mucho en los siguientes 2-5 años.
Causas: La estenosis aórtica puede estar presente desde el nacimiento (congénita) o se puede desarrollar en los adultos (adquirida).
- Congénita: Debe diferenciarse como malformación valvular, o de las estructuras cardiacas que causan obstrucción al momento del nacimiento y por otro lado la predisposición postnatal a desarrollar estenosis aórtica.
- Adquirida: De las formas adquiridas, el daño por secuelas de fiebre reumática en la infancia igualmente puede causar estenosis sintomática en jóvenes adultos a mediana edad. Actualmente, la forma más frecuente de enfermedad valvular es la degeneración fibrocalcificada de la válvula aortica. Se estima que afecta aproximadamente al 25% de los mayores de 65 años y por fenómenos degenerativos la estenosis es progresiva aumentando con la edad. Se estima que >20% de los adultos mayores de 70 años pueden llegar a requerir tratamiento quirúrgico de cambio valvular.
Síntomas de la Estenosis Aórtica
La enfermedad frecuentemente se detecta por auscultación de un soplo cardiaco en una revisión de rutina. La evolución lenta de la enfermedad con disminución durante años del área de la válvula condiciona cambios adaptativos en el corazón y cambios musculares periféricos que permiten al enfermo realizar actividad física aceptable a pesar de llegar a tener estenosis de grado severo.
Los cambios adaptativos del corazón llegan a causar dilatación y elongación de las cavidades, consumiendo la reserva cardiaca en forma progresiva. Por esta razón, el inicio de síntomas de insuficiencia cardiaca, síncope o angina son datos ominosos que implican un pronóstico de supervivencia no mayor de 2 a 5 años.
Los síntomas son:
- Dolor de pecho al realizar actividad física
- Palpitaciones, debilidad, vértigo o eventos de desmayo
- Falta de aire o jadeo al realizar ejercicio
- Limitación para realizar actividades físicas habituales u ordinarias de la vida diaria
Diagnóstico de la Estenosis Aórtica
El diagnóstico está basado en la presencia de un soplo cardiaco característico en la exploración física más cambios funcionales en el electrocardiograma, radiografía de tórax, y principalmente la confirmación por ecocardiografía Doppler de la estenosis con disminución del área valvular, engrosamiento y deformidad de las valvas, y la presencia de gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta.
La enfermedad también se confirma con evidencia de deformidad valvular por angiotomografía e IRM del corazón. El cateterismo cardiaco izquierdo se emplea para medir el gradiente de presión a través de la válvula en casos de discordancia entre síntomas y estudios no invasivos.
Tratamiento de la Estenosis Aórtica
El curso insidioso y el largo período de latencia de la enfermedad hacen que la estenosis aórtica curse durante muchos años asintomática y que el enfermo no presente síntomas hasta que la limitación al flujo es grave y se desarrollen complicaciones. Si no hay síntomas o si estos son leves, solo se requiere vigilancia del paciente.
Los individuos con diagnóstico de estenosis aórtica asintomáticos o con síntomas leves de estenosis aórtica deben recibir tratamiento farmacológico y hacerse un examen físico con electrocardiograma cada 6 a 12 meses, además de un Ecocardiograma Doppler cada 1 a 3 años.
El riesgo de muerte súbita se estima alrededor del 40% anual y es más frecuente en los casos donde la estrechez de la válvula esté causando gradientes elevados, síntomas y disminución en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y/o enfermedad coronaria obstructiva.
Cuando el área valvular es <1 cm y si el gradiente es mayor o igual a 50 mmHg, hay riesgo de arritmia y muerte súbita, por lo que se debe considerar la posibilidad de cirugía. Las personas con estenosis aórtica, particularmente quienes padecen las formas que van de moderadas a severas, no deben participar en actividades vigorosas, como deportes competitivos.
El tratamiento definitivo es el reemplazo de la válvula enferma por una prótesis. Sin cirugía, el pronóstico para un paciente con signos de angina o insuficiencia cardíaca es grave y con alto riesgo de muerte. El reemplazo valvular aórtico por cirugía es el tratamiento de elección para la estenosis aórtica avanzada, reduce o mejora los síntomas y aumenta la supervivencia.
Sin embargo, el momento de indicarla debe ser cuidadosamente elegido. La cirugía realizada precozmente puede ser deletérea para la supervivencia, pero indicarla tardíamente cuando el músculo cardiaco ya está dañado aumenta significativamente la mortalidad quirúrgica.
Los enfermos que tienen datos de estenosis severa (<1 cm de área valvular y gradiente transvalvular medio >50 mmHg), aunque los síntomas no sean graves, son candidatos para que se recomiende tratamiento quirúrgico.
En general, la mortalidad quirúrgica se reporta alrededor del 3%, pero el riesgo de mortalidad y morbilidad aumenta significativamente cuando la estenosis aórtica se presenta en pacientes de edad avanzada con enfermedades agregadas. Se estima que un 30% de los pacientes con estenosis aórtica grave no son “buenos” candidatos quirúrgicos.
Como alternativa, en el año 2002 se implantó por primera vez una prótesis aórtica por vía percutánea (TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation), es decir, introducida vía arterial sin necesidad de realizar cirugía a corazón abierto. Desde esa fecha a este año 2013, la seguridad y eficacia de este nuevo tratamiento ha aumentado.
Existen dos sistemas de válvulas disponibles: Sapien de Edwards y CoreValve de Medtronic. Recientemente, el estudio PARTNER confirmó la superioridad de la TAVI sobre el tratamiento médico en pacientes no considerados aptos para el recambio valvular quirúrgico estándar.
Actualmente, esta modalidad de tratamiento es una buena alternativa en pacientes con alto riesgo quirúrgico, pero no sustituye la indicación de reemplazo valvular por cirugía tradicional en aquellos que son buenos candidatos. Muy probablemente en un futuro, la indicación de implantar TAVI se ampliará a los pacientes de riesgo intermedio o riesgo estándar.
En México, se han implantado prótesis percutáneas en varios centros cardiológicos como parte de protocolos de investigación y por donación de las compañías fabricantes. Se espera que pronto se libere la autorización gubernamental para poder implantarlas en la población general que lo requiera.
Prevención de la Endocarditis
La deformidad y la “rugosidad” de la superficie de la válvula más el gradiente de presión favorecen que se implanten sobre la válvula bacterias, causando una infección dentro del corazón (endocarditis). Por esta razón, los procedimientos que favorecen la entrada de bacterias al torrente sanguíneo deben recibir tratamiento de prevención de endocarditis.
Los procedimientos dentales, incluyendo una limpieza, así como cualquier procedimiento invasivo de vías urinarias o digestiva pueden provocar que se infecte una válvula debilitada. Por esta razón, se debe informar al médico o al odontólogo del antecedente de valvulopatía antes del procedimiento para que se prescriban antibióticos.
