Las arterias coronarias son un sistema que le proporciona sangre a cada centímetro cuadrado del corazón.
Las coronarias son conductos que recorren la superficie del corazón como un árbol y se distribuyen a cada milímetro del corazón penetrando dentro del músculo.
En general, la anatomía de las coronarias tiene una distribución bien definida con leves variaciones anatómicas
Dos ramas principales que se distribuyen de cada lado del corazón.
Coronaria izquierda Le proporciona flujo a la región anterior y lateral del ventrículo izquierdo.
Habitualmente emerge como un tronco único en la raíz de la aorta (Seno coronariano izquierdo) y se divide en dos ramos.
Uno que recorre la cara anterior del corazón y se distribuye hasta la punta e incluso la rodea. ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR (ADA)
Y el tronco se divide en una segunda ramo se distribuye en la pared lateral o ARTERIA CIRCUNFLEJA (ACX)
La distribución de las arterias principales usualmente siguen una patrón establecido.
En el lado derecha de la raíz de la aorta ( Seno coronariano derecho ) emerge la coronaria derecha que rodeara el ventrículo derecho y alcanza el sitio posterior entre el ventrículo derecho e izquierdo. Ahi se divide en una rama que baja hacia la punta del corazón. RAMO DESCENDENTE POSTERIOR
La coronaria derecha rodea el ventrículo derecho
El estudio confirmatorio final es el Cateterismo y Angiografía Coronaria.
Las inyecciones de medio de contraste en las coronarias no causan molestias y se realizan mientras el paciente inspira profundo.
La angiografía de cada coronaria permite ver las características anatómicas, distribución y las características del flujo. De esta forma, el cardiólogo intervencionista realiza un análisis anatómico de las arterias coronarias.
El objetivo final de la angiografía coronaria es identificar el sitio de obstrucción de una arteria coronaria y el del cateterismo es medir y valorar la movilidad ventricular y la función de las válvulas cardíacas. La angiografía coronaria es el estudio diagnóstico que actualmente se considera como el estudio de referencia («gold standard») con el que se confirma la gravedad y extensión de la enfermedad coronaria.
CASOS CLINICO
ENFERMEDAD OCLUSIVA de RAMO DESCENDENTE ANTERIOR
Datos significativos. Esta es la angiografía coronaria de un Hombre de 66 años. Activo, Personalidad tranquila. No tabaquismo y sin diagnóstico establecido de hipertensión arterial sistémica o diabetes.Solamente resalta que tiene Historia familiar positiva para enfermedad cardiovascular prematura
Acude a consulta externa por que 3 días previos a la valoración inicial presentó episodios de molestia torácica atípica en el centro del pecho, recurrente de <5minutos. Inicio con estos síntomas posterior a un esfuerzo físico moderado.
Se realizó prueba de esfuerzo cardiovascular máxima por frecuencia cardíaca con cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica mas respuesta hipertensiva al ejercicio. Puntaje de Duke de 2 puntos.
Se complemento estudio de calcio score coronario ( puntuación de Agatston total de 178, predominando en arteria descendente anterior y placas en segmento proximal de la coroanria derecha. Además placas de ateroesclerosis calcificada en aorta)
Se concluyo ateroesclerosis coronaria y probable cardiopatía isquemia.
Se indico tratamiento con estatinas y antiagregantes y se recomendó estudio de angiotomografía coronaria.
Tres días después de la valoración inicial presentó nuevo evento de dolor opresivo retroesternal con sudoración sin nauseas y que cedió después de isosorbide sublingual. Acude a valoración con cambios en ele electrocardiograma que sugieren área de circulación insuficiente en la región anterior del corazón. Se ingresa para estudio de angiografía coronaria.
HALLAZGOS DESCRIPTIVOS.
La Angiografía muestra como variante anatómica que la coronaria derecha es muy grande y dominante y se observa que el ramo descendente posterior es muy largo (wrap-around PDA), el cual rodea el ápex y continúa por el surco interventricular anterior. Esto no es una anomalía. Es una variante anatómica. Usualmente el ramo descendente posterior se distribuye en los dos tercios proximales como se esquematiza en la siguiente imagen.
Esta variante anatómica no implica enfermedad. La coronaria derecha se observa sin obstrucciones significativas.
La coronaria izquierda con un tronco común sin enfermedad aparente.
Ramo circunflejo de buen calibre que rodea el margen obtuso se bifurca en un ramo marginal de calibre grande y bifurcado y después de esta bifurcación se adelgaza y termina en un ramo postero lateral
Ramo intermedio de calibre delgado y corto.
Ramo descendente anterior. Segmento proximal de buen calibre pero no sé define claramente su anatomía y distribución distal por lo que se Se realizan inyecciones en diferentes ángulos sin poder establecer claramente la distribución de la arteria,
REPRESENTACIÓN GRAFICA DE LA CORONARIA IZQUIERDA
Ante la duda se decidió avanzar una guía intracoronaria en el sitio donde debería de recorrer la descendente anterior logrando avanzarlo hasta cerca del ápex pero sin obtener mejoría de flujo.
Se avanzo un catéter coaxial dentro de la descendente anterior para optimizar la inyección y mejorar la imagen.
Posterior a avanzar el Hilo de metal en el trayecto se logro mejorar la imagen. Identificando un ramo descendente anterior corto y adelgazado.
Esto es parte de la variante anatómica. La rama descendente anterior es delgada y corta y termina antes de llegar a la punta del corazón. Al pasar la guia de metal de 0.014″ la arteria se recanalizó y se observó diámetro de <1mm con otra obstrucción cerca de la punta.
Dado el diámetro del vaso <1.5mm se decidió no realizar dilataciones o inflados con balón.
Se concluye que los síntomas fueron causados por la formación de un trombo en el segmento medio del ramo descendente anterior y que al momento de pasar la guia se recanalizo logrando recuperar flujo. Pero la arteria se observa adelgazada por enfermedad difusa.
Aunque no se realizo imagen endovascular se considera que el adelgazamiento es por enfermedad difusa. ( formación de múltiples placas de grasa, colesterol y calcio en las paredes de las arterias causando estrechamiento y adelgazamiento a lo largo de la arteria limitando el flujo de sangre oxigenada.)
El (RDA) ramo descendente anterior corto, coronaria derecha superdominante con descendente posterior que rodea el ápex es una variable anatómica aleatoria que no implica enfermedad.
Por otro lado, la enfermedad difusa del segmento distal del RDA puede estar facilitado por el diámetro del vaso. La ateroesclerosis es causada principalmente por niveles de LDL, inflamación, hipertensión, tabaquismo, diabetes, edad y no del patrón anatómico. Sin embargo, el diámetro sí modifica la hemodinámica. El adelgazamiento aumenta la tensión de cizallamiento (Wall Shear Stress) que favorece la ateroesclerosis y tiene menor capacidad de expandirse y mantener el lumen amplio acomodando la placa de forma radial externa. (Glagov phenomenon)
Diversos estudios de IVUS han mostrado que las arterias de menor calibre presentan
mayor porcentaje de carga de placa, remodelado negativo y con mayor frecuencia lesiones más largas, aunque el volumen absoluto de placa sea similar.
Si eres personal de salud o estudiante y te interesa más información clínica de este caso o del análisis o referencias bibliografías contactanos.
EVOLUCIÓN: Posterior al procedimiento el paciente refiere que los síntomas torácicos remitieron y refirió sensación de bienestar al momento de alta 24hrs y seguimiento a las 2 semanas.