La endocarditis infecciosa (EI) se define como una infección de la superficie endocárdica del corazón, que puede incluir una o más válvulas cardíacas, el endocardio mural o un defecto septal. Sus efectos intracardíacos incluyen insuficiencia valvular grave, que puede conducir a insuficiencia cardíaca congestiva intratable y abscesos miocárdicos. Si no se trata, IE es casi inevitablemente fatal.
En esta vista del interior del ventrículo izquierdo,
puede ver las grandes vegetaciones, o colonización bacteriana,
de las valvas de la válvula mitral
Signos y síntomas
La fiebre, posiblemente de grado bajo e intermitente, está presente en el 90% de los pacientes con IE. Los soplos cardíacos se escuchan en aproximadamente el 85% de los pacientes.
Uno o más signos clásicos de EI se encuentran en hasta el 50% de los pacientes. Incluyen los siguientes:
• Petequias: hallazgos comunes, pero inespecíficos
• Hemorragias subungueales (astillas): lesiones lineales de color rojo oscuro en los lechos ungueales
• Nodos de Osler: Nódulos subcutáneos sensibles que generalmente se encuentran en las almohadillas distales de los dígitos
• Lesiones de Janeway: máculas no dolorosas en palmas y plantas.
• Manchas Roth: hemorragias retinianas con centros pequeños y claros; raro
Los signos de enfermedad neurológica, que ocurren en hasta el 40% de los pacientes, incluyen los siguientes.
• Accidente embólico con déficit neurológico focal: el signo neurológico más frecuente
• Hemorragia intracerebral
• Microabscesos multiples
Otros signos de IE incluyen los siguientes:
• Esplenomegalia
• Rigidez en el cuello
• Delirio
• Parálisis, hemiparesia, afasia.
• Hemorragia conjuntival
• Palidez
• Galopes
• Rales
• Arritmia cardiaca
• Frotamiento pericárdico
• Fricción pleural frotar
Endocarditis subaguda de válvula nativa
Los síntomas de la endocarditis de válvula nativa subaguda temprana (NVE, por sus siglas en inglés) suelen ser sutiles e inespecíficos; Incluyen los siguientes:
• Fiebre de bajo grado: ausente en 3-15% de los pacientes
• Anorexia
• Pérdida de peso
• Síndromes similares a la influenza
• Síndromes similares a la polimialgia
• Dolor pleuritico
• Síndromes similares a la fiebre reumática, como la fiebre, el sensorio sordo (como en la tifoidea), los dolores de cabeza
• Síntomas abdominales, como dolor en el cuadrante superior derecho, vómitos, malestar postprandial, síntomas similares a la apendicitis
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico de Duke, desarrollados por Durack y sus colegas, se utilizan generalmente para hacer un diagnóstico definitivo de IE. Los criterios combinan las características clínicas, microbiológicas, patológicas y ecocardiográficas de un caso específico.
Los principales criterios de hemocultivo para IE incluyen los siguientes:
• Dos hemocultivos positivos para organismos típicamente encontrados en pacientes con IE
• Hemocultivos persistentemente positivos para uno de estos organismos, de cultivos extraídos con más de 12 horas de diferencia
• Se extrajeron tres o más hemocultivos separados con al menos 1 hora de diferencia.
Los principales criterios ecocardiográficos incluyen los siguientes:
• Ecocardiograma positivo para IE, documentado por una masa intracardíaca oscilante en una válvula o en estructuras de soporte, en la trayectoria de chorros de regurgitante o en material implantado, en ausencia de una explicación anatómica alternativa
• Absceso de miocardio
• Desarrollo de la dehiscencia parcial de una válvula protésica.
• Regurgitación valvular de nueva aparición
Los criterios menores para IE incluyen los siguientes:
• Predisposición de afección cardíaca o uso de drogas por vía intravenosa.
• Fiebre de 38 ° C (100.4 ° F) o mayor
• Fenómeno vascular, que incluye embolia arterial mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway
• Fenómeno inmunológico como glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas Roth y factor reumatoide.
• Los resultados positivos de hemocultivos que no cumplen con los criterios principales o evidencia serológica de infección activa con un organismo compatible con IE
• Resultados del ecocardiograma compatibles con IE pero que no cumplen con los criterios ecocardiográficos principales
Se puede realizar un diagnóstico clínico definitivo en base a lo siguiente:
• 2 criterios principales
• 1 criterio mayor y 3 criterios menores.
• 5 criterios menores
Administración
Los antibióticos siguen siendo el pilar del tratamiento para la EI. Se deben obtener de tres a cinco grupos de hemocultivos dentro de los 60 a 90 minutos, seguidos de la infusión del régimen antibiótico apropiado. Por necesidad, la elección inicial de antibióticos es de naturaleza empírica, determinada por la historia clínica y los hallazgos del examen físico.
La terapia antibiótica empírica se elige según los organismos infecciosos más probables. La endocarditis valvular nativa (NVE) a menudo se ha tratado con penicilina G y gentamicina para la cobertura sinérgica de estreptococos. Los pacientes con un historial de uso de drogas por vía intravenosa han sido tratados con nafcilina y gentamicina para cubrir estafilococos sensibles a la meticilina. La aparición de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina(SARM) y estreptococos resistentes a la penicilina ha dado lugar a un cambio en el tratamiento empírico, con sustitución liberal de vancomicina en lugar de un antibiótico de penicilina.