En Europa y Latinoamérica existen múltiples tipos de stent para el tratamiento de enfermedad coronaria. Esto puede generar incertidumbre y discusiones de cual seria la mejor opción. En realidad, dado que los cambios en los stent han sido básicamente buscando los mejores resultados la elección del stent no es tan complejo. Claro que obliga al cardiólogo intervencionista tener una clara visión de las comorbilidades del paciente, características del árbol coronario y las del stent.
La siguiente Tabla de clasificación sintetiza los cambios evolutivos. Primero los stent de metal que exitosos adolecían de tasas de restenosis (cicatrización en el interior del stent que vuelve a estrechar el diámetro interno) hasta del 30%. Los primeros stent farmacoactivo (Stent de metal cubierto por una capa de polímero que contiene el medicamentos que bloquea la restenosis) disminuyeron a 9% este problema pero se detectó que en fase tardía (después de 9 meses del procedimiento) se presentaban oclusiones del stent. Esto causo modificar el tipo de material, usar nuevos medicamentos anti proliferativos y especialmente los polímeros que contenían el fármaco. Con estos stent de “segunda” generación se logró mínima reducción de restenosis pero si reducción de trombosis y mortalidad tardía.
Tomado: Gori, T. Vascular Wall Reactions to Coronary Stents—Clinical Implications for Stent Failure. Life 2021, 11, 63. https://doi.org/10.3390/life11010063 Schematic presentation of the different stent generations, from bare metal stents (BMS) to newer generation drug eluting stents (DES). Only some of the several hundred trademark brands are listed, each device type has individual characteristics, the reader is directed to the manufacturer website or specific publications
Los polímeros transportan y liberan el medicamento, al terminar su función permanece en la superficie externa del stent y este residuo es parte del estimulo inflamatorio. Aunque este efecto fue menor en los de segunda generación todavía era importante por lo que el siguiente cambio evolutivo fue usar stent con polímeros absorbibles que desaparece después de cumplir su función y otros stent sin polímero.
Clasificación de Stent Liberadores de Fármacos.
ni: No información. CoCr: CromoCobalto, Pt Cr: CromoPlatino, CoNi: CobaltoNitinol, PtIr: Platino Irilio. Conformal: revestimiento con una película polimérica delgada que envuelve y se adapta a los contornos. IRM: imagen resonancia magnética
1ª Generación de stent liberadores de fármacos se identifico eventos de trombosis tardía al suspender la doble agregación.
2ª Generación. Nuevas plataformas con aleaciones de metal más denso que las de acero inoxidable (Cromo Platino (PtCr) o Cromo Cobalto (CoCr)) permitiendo reducir el grosor de Strut sin perder resistencia radial. Uso de nuevas drogas anti proliferativas derivadas de Sirolimus y cambios optimizar la manufactura del stent (corte de laser y fuser print).
3ª Generación Cambio en el polímero. Haciéndolo Bioabsorbible e incluso eliminándolo permitiendo que la droga se difunda directamente desde poros en el metal del stent
ni: No información. Abluminal: superficie exterior, laser fuser print: impresión laser del stent, grosor strut* el grosor depende del diámetro del stent con diámetro 2.0 el strut es menor y en 3.5 o mayor el grosor es mayor.
Conceptos actuales de los stent de tercera generación.
Strut: El grosor del strut (Puntal o grosor del alambre) es un factor predictivo independiente de restenosis, claramente identificado en múltiples estudios. “A menor grosor, mas efectivo para prevenir la restenosis”.
Polímero Absorbible o Libre de polímero. EL concepto de un stent sin polímero suena ventajoso. Pero los estudios que comparan los Stent de acero inoxidable sin polímeros concluyo que SI SON MÁS eficaces que un stent de metal, pero MENOS EFICAZ que un DES convencional de segunda generación. Esto por la falla en la cinética de liberación y distribución del fármaco en la pared del vaso
Actualmente esta en valoración nuevo stent de CrCo libre de polímero.
Diámetro del stent: Diámetro del stent, Las pruebas in vitro relacionadas a la sobre expansión del stent, demostró aumento en la rigidez y el riesgo de fatiga del metal, con potencial mayor riesgo de fracturas tardías. Por lo tanto, la dilatación más allá del diámetro recomendado puede disminuir la eficiencia de liberación del medicamento.
Mas reciente; XLIMUS es el último sistema de stent liberador de fármacos para tratar la enfermedad arterial coronaria compleja alcanzando y cruzando las lesiones más difíciles. Noticias de PCR 2022. Dr. Luca Testa. Italia presenta los resultados clínicos del ensayo XLIMIT.
Se considero que la cuarta generación de stent seria los stent con estructura absorbible. Desafortunadamente no tuvieron el éxito esperado y salieron del mercado. Actualmente se están creando nuevas plataformas con estas características.
