Los bloqueos de rama y fasciculares son los que se localizan por debajo de la unión atrioventricular, es decir, por debajo del haz de His. Pueden ser de la rama derecha o izquierda, completo o incompleto. En los bloqueos incompletos la activación ventricular tiene lugar a través de su rama correspondiente, y lo que se produce es un asincronismo de la activación de ambos ventrículos.
CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES
Bloqueo de rama derecha del haz de His:
Incompleto (grados I y II): QRS < 0,12s
Completo (grado III): QRS > 0,12s
Bloqueo de rama izquierda de haz de His
Incompleto (grados I y II): QRS <0,12s
Completo (grado III): QRS > 0,12s
CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES
Bloqueo fasiculares:
Bloqueo de la subdivisión anterior izquierda o hemibloqueo anterior.
Bloqueo de la subdivisión posterior izquierda o hemibloqueo posterior.
Bloqueo bifasciculares:
Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subdivisión anterior izquierda
Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subdivisión posterior izquierda
CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA FASCICULARES IZQUIERDA
Bloqueo trifascicular:
Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subddivision anterior izquierda + bloqueo de la subddivision post. Iquierda
Bloqueo bifascicular + bloqueo atrioventricular de primer grado (PR largo)
CONCEPTO DE BARRERA ELÉCTRICA INTRASEPTAL
La rama izquierda se encarga de despolarizar los dos tercios izquierdos de la porción medial del tabique interventricular, mientas que el otro tercio se hace a través de la rama derecha.
Esta doble acción establece una línea imaginaria a lo largo del septum interventricular: Barrera eléctrica intraseptal.
BLOQUEO DE LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS
Cuando se bloquea de manera completa la rama derecha, el estímulo supraventricular se conducirá a través de la rama izquierda, de manera que primero se despolariza la parte izquierda del septum interventricular y la pared libre del VI (como en condiciones normales) y después, el VD, también a través de la rama izquierda.
El estímulo que va por la rama izquierda debe atravesar la barrera eléctrica intraseptal, produciéndose un vector llamado vector salto de onda. Este vector se dirige de la zona no bloqueada a la bloqueada y tienen una característica de ser vectores de gran magnitud y muy lentos.
Por ello, el bloqueo de la rama derecha, el QRS es superior a 0,12s y que muestre muescas y empastamientos.
El vector 1 o septal tiene la misma dirección y sentido que en condiciones normales, el vector 2 o de pared libre, que va de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrás adelante y el vector 3 de o vector de salto de onda, que va de izquierda a derecha, atravesando la barrera eléctrica intraseptal y que tiene la característica de ser un vector de gran magnitud y muy lento.
Finalmente, se produce el vector 4 o de pared libre del ventrículo derecho, que es un vector pequeño que se dirige de abajo arriba y un poco de izquierda a derecha.
De acuerdo a la teoría del dipolo, en V1 se producen característicos complejos rSR con duración mayor o igual a 0,12s y en V6 los complejos serán qRS con la empastada y aumentada de duración.
La repolarización en las derivaciones precordiales derechas tienen un sentido opuesto a los empastamientos, es decir, existe una onda T negativa de ramas asimétricas. Esto es debido a que la repolarización del septum, domina sobre la pared libre ventricular izquierda ( lo contrario que en situaciones normales)
La despolarización del septum se hace de izquierda a derecha y la repolarización se inicia en el mismo lugar donde comenzó la despolarización, por lo que el vector de recuperación, tiene un sentido opuesto al fenómeno, es decir de derecha a izquierda.
En definitiva los criterios electrocardiográficos son:
QRS > 0,12s con empastamiento en su meseta.
Morfologia en V1-2 del tipo rsR´.
Morfología V5-6 del tipo qRs con empastamiento final de la s.
En los casos de cardiopatía asociada, la onda T es negativa en V1 y positiva en V6.
Puede ser un hallazgo casual en sujetos sanos, no implicando necesariamente cardiopatía.
La incidencia se aumenta con la edad.
Según estudios realizados, la incidencia en menores de 30 años es del 1,3% y entre los 30 y 40 años del 2 al 2,9%.
Patologías en las que se encuentra bloqueo:
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Cardiopatías congénitas
Cardiopatía valvular reumática
Cor pulmonale agudo y crónico
Miocarditis
Miocardiopatía
Enfermos postoperatorios de cx cardiaca.
Patologías con alta prevalencia de bloqueo:
Comunicación interatrial
Coartación de la aorta
Anomalía de Ebstein
Hipertensión arterial pulmonar
Postoperatorios de Tetralogía de Fallot
BLOQUEO INCOMPLETO DE LA RAMA DERECHA:
En este tipo de bloqueo, una parte del septum derecho se despolariza a través de la via transeptal, mientras que el resto del septum lo hace por via normal.
Se caracteriza por QRS de duracion < 0,12s, onda s empastada terminal en V6 y morfología rSr en V1, siendo la r´ tanto más alta cuando mayor sea el grado del bloqueo.
BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA
Cuando la rama izquierda se encuentra completamente bloqueada, el estímulo desciende anormalmente por la rama derecha, y la despolarización del ventrículo izquierdo se realiza de manera contraria a como se lleva a cabo en condiciones normales, es decir de derecha a izquierda.
Al final se despolariza la parte alta del septum derecho, por lo que se produce el vector 3, que se dirige de derecha a izquierda y de abajo arriba, y el vector 4, encargado de despolarizar la pared libre del ventrículo izquierdo y que se dirige de derecha a izquierda y de abajo arriba.
BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA
El ventrículo izquierdo se activa al ultimo.
Una imagen R-R en precordiales izquierdas (V5 y V6) significa bloqueo de rama izquierda.
La despolarización se inicia del lado derecho del septum y su dirección es de derecha e izquierda.
BLOQUEOS DE RAMA IZQUIERDA AVANZADO
QRS >0.12 SEG
V1 Y V2 QS o Rs y onda T positiva
DI y V6: R sola y ensachada con pequeña muesca en el i inicio de3 la R después de 0.08 y onda T negativa
aVR: Qs con onda T positiva
Onda T con polaridad opuesta a los empastamientos del QRS
Eje eléctrico desviado hacia la izquierda. (+30° y -30°)
BLOQUEOS DE RAMA IZQUIERDA PARCIAL
QRS inferior a 0.12 seg con QS en V1
R sola en DI y V6
EL BOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA:
En el 90% de los casos con este trastorno hay hipertrofia ventricular izquierda.
Es frecuente en:
Cardiopatia isquémica
Miocardiopatia dilatada
Estenosis aortica
Hipertension arterial sistémica
HEMIBLOQUEOS IZQUIERDOS
Alteración de la conducción en uno de los dos fascículos
de la Rama izquierda del Haz de His.
La Rama Izquierda se divide en dos fascículos,
el Fascículo Anterior: trasmite el impulso eléctrico
a la región anterosuperior del Ventrículo Izquierdo;
Fascículo Posterior: a la región posteroinferior.
HEMIBLOQUEO ANTERIOR
Se refiere a un bloqueo de la división anterior de haz de la rama izquierda.
Una desviación del eje a la izquierdo (DEI) aguda hace que se sospeche de un hemibloqueo anterior.
En el hemibloqueo anterior puro, el QRS se ensancha entre 0.10 y 0.12 seg.
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
Onda R predominantes en I y aVL pudiendo existir una pequeña onda q inicial.
Onda r en II, III y aVF seguidas de una onda S profunda
Eje del complejo QRS desplazado a la izquierda (entre - 45º y – 90º)) Habitualmente la duración del complejo QRS es normal
La transición en precordiales se desplaza hacia la izquierda con disminución de las ondas R y aumento de las ondas S en precordiales izquierdas (V5 – V6)
Las ondas T no suelen presentar alteraciones
HEMIBLOQUEO POSTERIOR
Cuando se presenta aislado y puro, es raro, debido a que la división posterior es corta y gruesa y, comúnmente, tiene un suministro sanguíneo dual.
Cuando se sospeche, hay que buscar una S profunda y/o ancha en D1, y una Q en DIII (S1Q3).
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
Onda r en I y aVL seguidas de ondas S profundas Ondas q en cara inferior (II, III y aVF).
Eje del QRS desviado hacia la derecha (entre + 90 y + 140º). Habitualmente la duración del complejo QRS es normal
Las ondas T no suelen presentar alteraciones
BLOQUEOS BIFASCICULARES
El termino fascículo significa haz, por lo tanto cualquier división principal e un sistema de conducción ventricular es un fascículo.
El bloqueo bifascicular significa que dos fascículos están bloqueados.
Un bloqueo de ambas ramas es un bloqueo AV completo
BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y BLOQUEO DEL FASCICULO ANTERIOR IZQUIERDO
Es la forma más frecuente de bloqueo bifascicular. La parte inicial del complejo QRS (80 ms) se comporta como un hemibloqueo anterior izquierdo (eje del complejo QRS entre - 45º y – 90º) y la parte final con las características del bloqueo de rama derecha (R´ en V1).
BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y FASCICULO POSTERIOR IZQUIERDO
Esta combinación es mucho menos frecuente que la previa. Los primeros 80 ms del complejo QRS tienen las características del hemibloqueo posterior (eje del QRS entre + 90 y + 140º).y la parte final tiene las características del bloqueo completo de rama derecha (R´ en V1)
BLOQUEO AV COMPLETO
SINTOMAS
Posiblemente no se sientan los síntomas de un bloqueo de rama. Es más, algunas personas pueden tener un bloqueo de rama por muchos años sin saberlo.
Las personas que tienen síntomas podrían desmayarse (síncope) o tener la sensación de estar a punto de desmayarse (presíncope).
TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos, el bloqueo de rama no requiere tratamiento alguno. Pero los pacientes que tienen un bloqueo de rama junto con otra enfermedad cardiovascular podrían necesitar tratamiento.
Pj: marcapasos.