La ateroesclerosis es el depósito de grasa en la pared de las arterias causando estrechamiento del diámetro interno. Ocurre en todas la arterias del cuerpo pero donde más dramáticos son los síntomas es cuando obstruye las arterias del corazón o cerebro
El evento inicial de la aterosclerosis son los niveles altos de colesterol transportado en partículas con ApoB (Colesterol LDL, IDL, remanentes de VLDL y Lp(a)), porque estas son las partículas que pueden penetrar la pared arterial e iniciar la aterosclerosis.
Entonces la ATEROESCLEROSIS (AEC) esta en parte condicionado por los niveles circulantes en sangre de ApoB. LDL-C. Colesterol no HDL y Lipoproteína(a). Cuantas mayor cantidad de estas partículas circulen en la sangre mayor oportunidades tienen de penetrar la pared arterial. Otro aspecto muy importante es el tiempo que estemos expuestos a estos nivele altos, «carga aterogénica» acumulada. El proceso de la AEC puede durar décadas y el deposito es progresivo.
En el desarrollo de la AEC tambien esta la capacidad de la arteria para protegerse de la acumulación de colesterol
Este factor depende principalmente de la integridad del endotelio (Capa celular membrana que recubre el interior de la arteria), La composición de la pared arterial y la capacidad local para evitar la retención, oxidación e inflamación de las lipoproteínas que contienen ApoB.
Esta es la secuencia clásica en la que el deposito de la placa de colesterol es progresivo a lo largo del tiempo hasta estrecha y reducir el diámetro interno condicionando alteraciones en el trabajo del corazón.
Pero actualmente sabemos que la ateroesclerosis ( AEC ) en las arterias del corazón no se desarrollan de forma uniforme, en una misma arteria podemos encontrar segmentos sanos con segmentos con placas aterosclerosas con diferente tipo de contenido.
.La aterosclerosis afecta los sitios donde el flujo de sangre causa turbulencias. Por ejemplo en donde una arteria se divide en dos ramas. Pero ahora sabemos que existen eventos de inestabilidad de la placa con formación de trombos y que no alcanzan a ser graves y el cuerpo los logra mantener estable
CASOS CLINICO
ENFERMEDAD OCLUSIVA de RAMO DESCENDENTE ANTERIOR
Hombre de 66 años. Activo, Personalidad tranquila.
Historia familiar positiva para enfermedad cardiovascular prematura
No tabaquismo y sin diagnóstico establecido de hipertensión arterial sistémica o diabetes.
Acude a consulta externa por que 3 días previos a la valoración inicial presentó episodios de molestia torácica atípica en el centro del pecho, recurrente de <5minutos.
Inicio con estos síntomas posterior a un esfuerzo físico moderado.
Se realizó prueba de esfuerzo cardiovascular máxima por frecuencia cardíaca con cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica mas respuesta hipertensiva al ejercicio. Puntaje de Duke de 2 puntos.
Se complemento estudio de calcio score coronario
( puntuación de Agatston total de 178, predominando en arteria descendente anterior y placas en segmento proximal de la coroanria derecha. Además placas de ateroesclerosis calcificada en aorta) Se concluyo ateroesclerosis coronaria y probable cardiopatía isquemia.
Se indico tratamiento con estatinas y antiagregantes y se recomendó estudio de angiotomografía coronaria.
Tres días después de la valoración presentó nuevo evento de dolor opresivo retroesternal con sudoración y que cedió después de isosorbide sublingual. Acude a valoración con cambios en ele electrocardiograma que sugieren área de circulación insuficiente en la región anterior del corazón. Se ingresa para estudio de angiografía coronaria.
HALLAZGOS DESCRIPTIVOS.
La Angiografía muestra como variante anatómica que la coronaria derecha es muy grande y dominante y se observa que el ramo descendente posterior es muy largo (wrap-around PDA), el cual rodea el ápex y continúa por el surco interventricular anterior.
Esto no es una anomalía. Es una variante anatómica. Usualmente el ramo descendente posterior se distribuye en los dos tercios proximales como se esquematiza en la siguiente imagen.
Esta variante anatómica no implica enfermedad.
La coronaria derecha se observa sin obstrucciones significativas.
La coronaria izquierda con un tronco común sin enfermedad aparente.
Ramo circunflejo de buen calibre que rodea el margen obtuso se bifurca en un ramo marginal de calibre grande y bifurcado y después de esta bifurcación se adelgaza y termina en un ramo postero lateral
Ramo intermedio de calibre delgado y corto.
Ramo descendente anterior. Segmento proximal de buen calibre pero no sé define claramente su anatomía y distribución distal por lo que se Se realizan inyecciones en diferentes ángulos sin poder establecer claramente la distribución de la arteria,
Ante la duda se decidió avanzar una guía intracoronaria en el sitio donde debería de recorrer la descendente anterior logrando avanzarlo hasta cerca del ápex pero sin obtener mejoría de flujo.
Se avanzo un catéter coaxial dentro de la descendente anterior para optimizar la inyección y mejorar la imagen.
Posterior a avanzar el Hilo de metal en el trayecto se logro mejorar la imagen. Identificando un ramo descendente anterior corto y adelgazado.
Esto es parte de la variante anatómica. La rama descendente anterior es delgada y corta y termina antes de llegar a la punta del corazón. Al pasar la guia de metal de 0.014″ la arteria se recanalizó y se observó diámetro de <1mm con otra obstrucción cerca de la punta.
Dado el diámetro del vaso <1.5mm se decidió no realizar dilataciones o inflados con balón.
Se concluye que los síntomas fueron causados por la formación de un trombo en el segmento medio del ramo descendente anterior y que al momento de pasar la guia se recanalizo logrando recuperar flujo. Pero la arteria se observa adelgazada por enfermedad difusa.
Aunque no se realizo imagen endovascular se considera que el adelgazamiento es por enfermedad difusa. ( formación de múltiples placas de grasa, colesterol y calcio en las paredes de las arterias causando estrechamiento y adelgazamiento a lo largo de la arteria limitando el flujo de sangre oxigenada.)
El (RDA) ramo descendente anterior corto mas Coronaria derecha superdominante con el ramo descendente posterior que rodea el ápex es una variable anatómica aleatoria que no implica enfermedad.
Por otro lado, la enfermedad adquirida con adelgazamiento difuso del segmento distal del RDA puede estar facilitado por el diámetro del vaso.
La ateroesclerosis es causada principalmente por niveles de LDL, inflamación, hipertensión, tabaquismo, diabetes, edad y no del patrón anatómico. Sin embargo, el diámetro sí modifica la hemodinámica. El adelgazamiento aumenta la tensión de cizallamiento (Wall Shear Stress) que favorece la ateroesclerosis y tiene menor capacidad de expandirse y mantener el lumen amplio acomodando la placa de forma radial externa. (Glagov phenomenon)
Diversos estudios de IVUS han mostrado que las arterias de menor calibre presentan mayor porcentaje de carga de placa, remodelado negativo y con mayor frecuencia lesiones más largas, aunque el volumen absoluto de placa sea similar.
Si eres personal de salud o estudiante y te interesa más información clínica de este caso o del análisis o referencias bibliografías contactanos.
EVOLUCIÓN: Posterior al procedimiento el paciente refiere que los síntomas torácicos remitieron y refirió sensación de bienestar al momento de alta 24hrs y seguimiento a las 2 semanas.