Via de Acceso FEMORAL y RADIAL y retiro del Introductor

El acceso vascular es el sitio por donde se introduce el catéter al sistema arterial del paciente.

Esto se realiza puncionando con una aguja una arteria y a travéz de esta se introduce el  catéter con el que se realizará el estudio.

Este catéter (introductor) es un cateter corto con una válvula unidireccional por el que se podran intercambiar diferentes cáteteres.

El acceso arterial puede ser en la arteria femoral o radial y es un procedimiento relativamente sencillo que en manos expertas tiene mínimo riesgo y complicaciones.

VIA DE ACCESO FEMORAL:

La aorta abdominal se bifurca en las arterias iliacas derecha e izquierda y a nivel de la cadera se convierte en la arteria femoral.

La arteria femoral es la arteria que irriga de sangre al miembro inferior.

Es una arteria de 2-3 centimetros de diámetro y a nivel de la ingle justo por adelante de la cabeza del Femur se hace superficial y se dirige a la pierna.

En el sitio donde la arteria de hace mas superficial es el lugar donde los cardiologos intervencionistas por medio de una punción accesamos al sistema arterial para introducir el cateter que servira como vía de intercambio de cateteres. (Introductor) 

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El sitio de punción para obtener el acceso arterial es en  la unión de la pierna con el abdomen.  (Región inguinal inmediatamente por debajo del pliegue o Ligamento Inguinal)

TÉCNICA:

Se realiza aseo de la región inguinal derecha (o izquierda) con una solución antiséptica.

El procedimiento se realiza estando el paciente despierto.

Se cubre el área con paños estériles  para mantener el área y los catéteres libres de gérmenes.

El accesos vascular es por punción y se realiza en base a la Técnica descrita por Seldinger.

Se identifica el pulso femoral y se aplica por inyección subcutanea anestesia local (10ml de Lidocaina simple al 2%)

El pinchazo de anestesia y la infiltración del anestésico  causa leve dolor que dura pocos segundos, posteriormente el paciente percibe la manipulación del sitio sin sensación de dolor.

Se realiza la punción con una aguja a través de la piel

Se pincha la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal y cuando la aguja perfora la arteria se obtiene flujo de sangre con presión

Se mantiene la aguja en ese sitio cuidando de solo perforar la pared anterior de la arteria y a través de la aguja se avanza un hilo de metal flexible.

Se verifica por imagen de fluoroscopia que el extremo distal del hilo de metal recorra la arteria femoral y arteria iliaca hasta llegar el segmento distal de la aorta abdominal.

Una vez que nos aseguramos la posición se avanza sobre la guía el introductor.

El introductor es de plastico muy flexible.

Se avanza el introductor a través de la guía metálica un tubo de plástico que tiene una válvula unidireccional en un extremo (Introductor).

El introductor junto con el dilatador se avanza siempre y cuando no haya resistencia y cuidando no lesionar la arteria.

Cuando el introductor esta en posición se retira la guía de metal y el dilatador dejando el introductor dentro de la arteria.

Se verifica el flujo libre de sangre por la vía lateral la cual debe ser sin dificultad.

Posteriormente a través del introductor se avanzan los catéteres siguiendo el trayecto de aorta abdominal y torácica, hasta la “raíz” de la aorta que es donde se encuentran el origen de la dos coronarias.

Según el centro y la experiencia o en algunos casos por falta de accesos arteriales el cardiólogo intervencionista puede elegir realizar el procedimiento por la pierna, la muñeca o por el Antebrazo. (Ver: http://cardiointervencion.com/preparacion-cateterismo/via-de-acceso-femoral/).

El estudio, a excepción del piquete de anestesia es indoloro.

La inyección de medio de contraste en las coronarias y la manipulación de los catéteres dentro del  cuerpo no causa molestias y habitualmente el paciente no los percibe.

VIA DE ACCESO RADIAL:

El cateterismo vía arteria femoral es el método más popular para realizar la angiografía coronaria.

El cateterismo vía arteria radial es una alternativa para realizar el estudio de angiografía.

El utilizar vía radial o femoral depende de la experiencia y preferencia del cardiologo intervencionista, de las caracteristicas del paciente y el estado de la circulación en el brazo y/o en la pierna.

En la entrevista previa se valora la circulación de la mano (Prueba de Allen que corrobora adecuada circulación por arteria radial y cubital a la mano) y de la región inguinal o ingle.

Si se planea realizar la angiografía por vía radial, se realiza el procedimiento habitual de preparación y se realiza lavado en la región de la muñeca con soluciones antisepticas y se cubre  con paños estériles para evitar infecciones.

Se aplica anestesia con lo que sentirá entumecimiento de la muñeca y posteriormente se realizara la punción con una aguja.

Con la misma técnica empleada en la arteria femoral se avanza un filamento y se coloca el introductor. (Tecnica de Seldinger) Con el introductor en posición, a través de este se asciende el catéter siguiendo el sistema arterial del brazo hasta la aorta toráxica. En este nivel se maniobra el catéter para canular selectivamente las arterias coronarias y realizar la angiografía.

La arteria radial, es más delgada y superficial por lo que ofrece la ventaja que es más fácil de aplicar presión directa y favorecer que el sitio de punción selle.

El acceso por arteria radial, también tiene la ventaja que mientras el paciente mantengan el brazo inmóvil puede levantarse y caminar inmediatamente después del procedimiento lo que facilita que se pueda dar alta a su domicilio ese mismo día.

Aunque no a todos los pacientes se puede realizar el cateterismo por vía radial.

En las personas muy delgadas o en las que tienen las arterias muy delgadas o muy tortuosas (con muchas curvas) en ocasiones no se puede avanzar el catéter por el brazo y hay que suspender el procedimiento por el brazo y realizarlo por la arteria femoral.

El cateterismo vía radial es una buena alternativa, la decisión de realizar el procedimiento por vía femoral o radial se realizara según la valoración previa al procedimiento.

VIA DE ACCESO HUMERAL: Esta vía de acceso es por punción de la arteria humeral a nivel de la cara interna del antebrazo.

Esta vía de acceso se elige en casos limitados por que la punción tiene mayor frecuencia de complicaciones vasculares y lesión del nervio humeral.

Habitualmente se realiza por disección y punción directa.

RETIRO DE INTRODUCTOR

Al terminar el procedimiento de la angiografía y cateterismo, después del análisis de resultados si se dio por finalizado el estudio; el personal de enfermería y camilleros trasladan al paciente a la sala de recuperación en una camilla cuidando no flexionar la pierna.

En el área de recuperación el personal de enfermería reinicia el monitoreo del ritmo cardiaco y presión arterial y si no hay contraindicación medica ellos retiran el introductor arterial.

Retiro de Introductor en arteria femoral:

El introductor se coloco vía punción sin realizar incisión o corte de piel, al colocarlo el introductor se avanza  siguiendo el trayecto de la arteria femoral e iliaca.

La arteria femoral es la arteria principal de cada pierna.

El diámetro de la arteria es grande y la sangre pasa a presión alta través de ella. Por eso para que el sitio de la punción selle se debe de disminuir el flujo y fuerza de sangre aplicando compresión externa en el sitio de la punción.

Esta compresión externa se aplica sobre el pulso de arteria femoral con la punta de los dedos o aplicando presión con una prensa en forma de C.

La compresión sobre la arteria disminuye el flujo femoral durante 15 a 30minutos permitiendo que el agujero causado por el introductor se selle al formarse un coagulo en la pared de la arteria

La compresión para disminuir el pulso es necesario, por que la fuerza y turbulencia con la que pasa la sangre a nivel de la arteria femoral no permite la formación del coagulo.

Al inicial la presión prácticamente se obstruye totalmente el flujo de sangre y el paciente pude sentir adormecimiento o entumecimiento y/o frío de la pierna.

Después de 4-5minutos se empieza a disminuir la  compresión liberando el pulso y vigilando que no se presente sangrado en el sitio de la punción.

Conforme se afloja la compresión el paciente sentirá como se recupera la sensibilidad y la temperatura de la pierna al normalizarse la circulación de sangre arterial y venosa desde la ingle hasta los pies.

Se ubica el sitio donde se colocara el oclusor de la prensa, justo por arriba del sitio de punción sobre el ligamento inguinal y la cabeza del fémur.

Se retira el introductor y se realiza la compresión de la arteria y vena.

En ocasiones después de aflojar la presión puede presentarse que re-inicie con sangrado en el sitio de la punción.

En estos casos se vuelve a aumentar la presión de la prensa (o los dedos) y se prolonga el tiempo de compresión unos minutos más.

Estos eventos son mas frecuente que ocurra en personas obesas y/o mujeres, en especial cuando tienen abdomen prominente que dificulta la punción y por lo mismo el pinchazo es mas profundo.

Además que el mismo abdomen dificulta colocar el anillo del compresor y mantener adecuada posición y fuerza de compresión con el oclusor y/o los dedos.

Cuando se asegura que el sitio de punción esta sellado y ya no hay datos de sangrado, se aplica un vendaje compresivo con apositos y se fijan con tela adhesiva elástica que rodea la ingle.

Después de este momento se puede trasladar al paciente a piso con la recomendación de mantenerse acostado y con la pierna del lado de la punción inmóvil 4 horas a partir del retiro del introductor.

La dieta se puede reiniciar inmediatamente después de retirar el introductor y aplicar el vendaje compresivo.

Según el protocolo de cada hospital, el paciente se deja hospitalizado el resto del día o se puede egresar después 4-6 horas de estar en observación y asegurarse que no hay hemorragia o sangrado activos.

Por seguridad habitualmente se da de alta del hospital al siguiente día, después de haber retirado el vendaje inguinal y cuando el paciente ya ha deambulado y se confirmo que no hay complicaciones en el sitio de la punción.

Retiro de Introductor en arteria femoral después de angioplastia:

En los casos donde se realiza intervención coronaria, habitualmente se utiliza medicamentos anticoagulantes. Antes de retirar el introductor se espera que el efecto de los medicamentos revierta espontáneamente a las 4 a 6hrs de haber finalizado el procedimiento. (Ver cuidados posterior a la angioplastia)

Habitualmente, durante este periodo se mantiene al paciente en vigilancia en recuperación o en la Unidad de Terapia Intermedia. Al normalizarse los tiempos de coagulación el introductor se retira como rutinariamente se realiza en los estudios diagnósticos.

Retiro de Introductor en arteria Radial:

En los casos que se hace la angiografía diagnostica o intervención coronaria por vía radial se puede retirar el introductor inmediatamente al terminar el procedimiento.

Como la arteria radial es más delgada y superficial se aplica presión directa con una pulsera compresiva.

En los casos de angiografía diagnostica el paciente puede ser dado de alta después de unas horas de observación.

En los casos de intervención coronaria el paciente puede pasar directamente a un cuarto de Hospitalización general y ser dado de alta a las 24hrs según lo decida su medico.

Espero que esta información le sea de utilidad para entender mejor su enfermedad y las posibilidad diagnosticas y terapéuticas que afortunadamente ahora están disponibles y son altamente efectivas.

Nota: Las angiografías fueron realizadas por el autor,  las imágenes de Tomografía fueron realizadas con un Tomógrafo GE de 64 cortes en el servicios de Imagenologia del Hospital San José de Hermosillo y fueron realizadas por el Dr. Salvador Franco. Medico Radiólogo del Hospital.

Las manipulaciones de las imágenes fueron realizadas por el autor.