Marcapasos

Sistema de Conducción y Marcapaso

¿Que es la enfermedad del sistema de conducción Cardiaco?

El corazón es una “bolsa” de músculo que al contraerse en cada latido mantiene en circulación la sangre.

Cada latido se genera de forma espontánea a partir de un impulso eléctrico (marcapaso) dentro del mismo corazón.

Los impulsos eléctricos se producen dependiendo de la necesidad y actividad que esta realizando el cuerpo.

En reposo habitualmente los latidos van de 60 a 80latidos por minuto y en ejercicio pueden aumentar a mas de 130lpm según la actividad que se esta realizando.

El marcapaso propio del corazón genera un impulso eléctrico que hace que el corazón se contraiga y expulse sangre a modo de “bomba”. Para realizar esta función el corazón tiene un sistema de células que funcionan como generador de impulsos eléctricos o Marcapasos en la aurícula derecha (Nodo Sinusal) y un sistema o red de celular especializadas en la conducción de impulsos eléctricos a modo de “Cables eléctricos” (Haz de His y Ramas derecha e Izquierda) que distribuyen el impulso eléctrico en los ventrículos para una contracción rítmica, secuencial, sincrónica y ordenada de las cuatro cámaras del corazón.

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Video.

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ENFERMEDAD DEL SISTEMA DE CONDUCCION INTRACARDIACO

Por procesos degenerativos de la edad o enfermedad del corazón,  el “marcapaso” interno principal o los “cables” de conducción eléctrica pueden fallar en la generación  y conducción del impulso (Reducir numero de impulsos = bradicardia o aumentarlos = taquicardia) con lo que los latidos pueden ser insuficientes, irregulares e inadecuados para que el paciente pueda realizar actividad normal, causando desmayos (sincopes cardiogenico) que pueden llegar a causar crisis semejantes a epilepsia por la baja de circulación al cerebro, o causar mareos al cambio de posición, fatiga y/o debilidad para realizar actividades física.

En casos extremos puede condicionar ritmos tan lentos que simulen una parada del corazón.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad del sistema de conducción Cardiaco?

Habitualmente a un paciente con sincope (desmayos) o datos de insuficieincia cardiaca por trastorno de ritmo cardiaco se puede detectar en el electrocardiograma de reposo los ritmos anormales

En ocasiones el electroacardiograma es normal por que las alteracioens de ritmo son intermitentes y se requiere realizar  monitoreo electrocardiográfico de 24horas (Monitoreo Holter) para identificar alteraciones en el ritmo cardiaco y/o bloqueos de conducción o eventos de arritmias que correlacionan con los síntomas.

Evidentemente se deben de descartar condiciones patológicas que pueden causar estas alteraciones de ritmo

Enfermedad obstructiva de las arterias coronarias,  anormalidades  del sodio o potasio (en especial en los pacientes diabeticos o con insuficiencia renal) , enfermedades de tiroides o el efecto excesivo de medicamentos que disminuyen el ritmo cardiaco como betabloqueadores (atenolol, metoprolol) Digoxina, Antiarritmicos.

En ocasiones los sintomas intermitentes o ante la duda el estudio electrofisiologico puede demostrar la enfermead y apoyar la necesidad de implantar un Marcapaso

Estudio Electrofisiologico

Enfermedad sistema de Conduccion intracardiaco

 

¿Cómo se trata la enfermedad del sistema de conducción Cardiaco?

 

Cuando ya se confirmo el diagnostico,  se recomienda al enfermo la colocación de un fino microprocesador (Marcapaso) que trasmite impulsos eléctricos además de recibir y censar la actividad del corazón para evitar que la frecuencia cardiaca disminuya.

acceso vena subclavia derecha

Este artefacto se implanta debajo de la piel en una pequeña Bolsa Subcutanea

El cable se introduce dentro de la vena subclavia y de ahi se avanza hasta el corazón.

Angiotomografia cardiointervencion

acceso vascular de electrodo de marcapaso

 

 

 

 

Hay diferentes tipos de marcapasos que van de un solo cable de estimulación (Ventricular o auricular) y de dos (Ventricular y Auricular) o tres cables (Ventricular derecho-izquierdo y auricular) que se implantan para además de controlar el ritmo tratar de sincronizar la contracción cardiaca y optimizar la función de bomba.

 

Además del numero de cables también se pueden seleccionar funciones especiales en las que el marcapaso detecta la actividad del paciente y en caso necesario aumente la frecuencia del marcapaso (Función R) o alguno tienen capacidad para  bloquear o corregir  taquicardias (Marcapasos Anti-taquicardias auricular y/o anti-taquicardia desfibriladores)

El tipo de marcapaso a recomendar depende de la enfermedad del paciente, actividad fisica, tamaño y función del corazón, necesidad de sincronizar el latido y/o la presencia de arrtimias.

Vea mas Informacion en sitio Web del AHA: ttp://es.heart.org/dheart/HEARTORG/Conditions/What-is-a-Pacemaker_UCM_430936_Article.jsp

Indicaciones de Implante de Marcapasos: En el 2008, la American College of Cardiology (ACC), AHA, y la Heart Rhythm Society (HRS) publicaron conjuntamente directrices. Para más detalles sobre las siguientes indicaciones, pueden consultar la ACC / AHA / HRS 2008 Directrices para el dispositivo de Terapia basada en anomalías del ritmo cardiaco.

Indicaciones de clase I son los siguientes:

  • Disfunción del nodo sinusal
  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos
  • Bloqueo crónico bifascicular
  • Después de un infarto agudo de miocardio
  • Síndrome del seno carotídeo y el síncope neurocardiogénico
  • Después de trasplante cardíaco
  • Marcapasos para evitar la taquicardia
  • Los pacientes con cardiopatía congénita

Clase IIa indicaciones son las siguientes:

  • Disfunción del nodo sinusal
  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos
  • Bloqueo cronico bifascicular
  • Síndrome del seno carotídeo y el síncope neurocardiogénico
  • Los pacientes con cardiopatía congénita
  • Marcapasos para evitar la taquicardia
  • Marcapasos permanentes que detectan automáticamente y el ritmo para terminar la taquicardia

Indicaciones de clase IIb son las siguientes:

  • Disfunción del nodo sinusal
  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos
  • Bloqueo bifascicular
  • Después de un infarto agudo de miocardio
  • Síndrome del seno carotídeo y el síncope neurocardiogénico
  • Después de trasplante cardíaco
  • Marcapasos para evitar la taquicardia
  • Los pacientes con cardiopatía congénita

CLASIFICACION DE INDICACIONES: Clase I – El procedimiento debe ser realizado
Clase IIa – Es razonable realizar el procedimiento, pero son necesarios estudios adicionales con objetivos precisos.
Clase IIb – El procedimiento se puede considerar, pero son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios.
Clase III – El procedimiento no debe realizarse, no es útil y puede ser perjudicial

¿Cómo se implanta el Marcapaso?

Se realiza en la sala de Hemodinámica que esta equipada con un aparato de rayos X para fluoroscopia continua, equipo de monitoreo de presión, oxigenación y ritmo cardiaco. Equipo para resolver arritmias y con personal altamente entrenado.

Según el estado del paciente se realiza con apoyo de anestesiólogo para sedación o solamente con anestesia local.

Se realiza el procedimiento bajo estrictos control de asepcia y antisepcia para evitar contaminaciones de la herida y/o marcapaso.

Despues de lavar con substancias germicidas la región pectoral derecha o izquierda. Se cubre la region con paños esteriles.

Se realiza un pequeño corte de la piel y con el dedo se realizar una bolsa subcutánea.

A travez de la herida se punciona la vena subclavia con una aguja y se pasa un hilo de metal y un introductor o tubito de plastico.

Através del intorductor y bajo visión directa de rayos X se avanza un cable de marcapaso (Electrodo)

El extremo del cable se avanza dentro de la vena y se coloca en la auricula o ventrículo derecho.

En caso de marcapaso de dos se realiza otra punción y el mismo procedimiento para el otro cable. Los cables o electrodos pueden ser de fijación pasiva (Con un ancla en la punta) o de fijación activa (Un tornillo) y se eligen dependiendo de las características del paciente.

Ya instalados se prueba la captura y sensibilidad del electrodo y se verifica por imagen de fluoroscopia o rayos X la adecuada colocación de los cables..

Cuando se aseguran el adecuado funcionamiento de los electrodos se conecta el marcapaso que es un pequeño artefaco en forma de disco plano de 4-7cm de diametro.

Con el marcapaso conectado al cable se introduce debajo de la piel y se acomoda en la bolsa subcutanea.

La herida de la piel se sutura con hilo, nos aseguramos que este firme, se realizan nuevas imagenes de fluoroscopia para confirmar que los cables estan correctamente ubicados  y se da por terminado el procedimiento.

La herida se cubre con apositos y se da por terminado el procedimiento

Dependiendo de las caracteristicas del enfermo se pueden elegir implantar marcapaso con dos cables de electrodos, para controlar el ritmo cardiaco auricualr y ventricualr.

Dr. Carlos Guzman Dr. Roberto V Nandayapa

En casos de enfermedad por miocardiopatia y disminuciónd e la fuerza de contraccion del corazón se utilizan marcapasos de tres camaras (tricameral) para optimizar  y aumentar la cantidad de sangre que el corazón expulsa.

En este caso el marcapaso NO se implanta  para control del ritmo cardiaco.

El Objetivo de este marcapaso en ”sincronizar” el moviento de los dos ventriculos y de esta  forma  mejorar la función del corazón

Es una terapia de asistencia en casos de Miocardiopatia con disminucion de la fuerza de contraccion cardiaca. (resincronización cardiaca).

Marcapaso TricameralResincronizador Cardiaco

El procedimiento de implante de los marcapaso es relativamente sencillo.

Imagen de marcapaso Bicameral (dos cables) por Tomografía.

En la reconstrucción Tomografica Se observa la fuente del marcapaso en la región sub-dérmica  pectoral derecha y la entrada de los cables o electrodos a la vena por debajo del hueso subclavio.

Los electrodos después de entrar a la vena se dirigen por la vena cava superior al corazón.  Ver mas infromacion http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Proced/pacemake_sp.cfm

¿Qué cuidados debo tener después del marcapaso?

Se recomienda cuidados rutinarios de la herida para evitar infecciones. Se recomienda mantener 24horas sin mover el brazo del lado que se coloco el marcapaso y evitar elevarlo or arriba de la cabeza o realizar esfuerzos como jalar o empujar con ese brazo. Esto es por que el cable aunque esta asegurado o anclado necesita de 3 a 6 semanas para cicatrizar. En ese tiempo los movimientos bruscos pueden hacer que se libere y tendriamos que volver a reacomodarlos. Después de 6-8semanas es muy difícil que se desprenda.

Los marcapasos modernos no interfieren ni se dañan con los teléfonos celulares o aparatos de micro-ondas.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Muerte: Durante la implantación de un marcapaso el riesgo de muerte es <1 de cada 1,000 pacientes, teniendo mayor riesgo los que tiene enfermedad cardiaca en fases avanzadas. La mortalidad esta relacionado a la enfermedad cardiaca de base.

Complicaciones No Mortales: Los mas comunes que pueden ocurrir durante o al terminar el procedimiento en son inflamación y dolor o sangrado en el sitio de la bolsa subcutanea. Esto se controla con analgésicos.  En <1% puede ocurrir que al momento de puncionar la vena se puncione inadvertidamente el pulmón causando neumotórax o puncionar la arteria subclavia y causar sangrado con hemo-neumotorax. Según la gravedad puede requerir de observación hasta una sonda torácica durante 24-48hrs para drenaje y/o expandir el pulmón. En <0.1% puede ocurrir que al avanzar los electrodos dentro del corazón se perfore del lado derecho al izquierdo o hacia el pericardio.

Según la gravedad puede requerir observación hasta la necesidad de drenaje pericárdico. Otras puede ser embolismo de aire, disección o perforación del seno coronariano, estimulación del diafragma, síndrome de marcapaso con arrimias por re-entrada o estimulación retrograda o estimulación extracardíacas del electrodo que habitualmente se puede controlar con reprogramación del marcapaso. Muy pocas veces este tipo de complicaciones pueden llegar a requerir el cambio de marcapaso.

Complicaciones Tardías: en los días subsecuentes en 0.5% puede suceder fractura o desplazamiento del cable del marcapaso como ya se menciono en los cuidados a seguir. También en esa proporción de casos puede ocurrir infección de la herida y/o del marcapaso que requiera recolocación y lavado quirúrgico para control de la infección.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la inserción de un marcapasos permanente son las siguientes:

  • Infección local en el sitio de implantación
  • Infección activa sistémica con bacteriemia
  • Infección local en el sitio de implantación
  • Tendencias de sangrado severos (contraindicación relativa)
  • Tratamiento anticoagulante activa (contraindicación relativa)
  • Enfermedad pulmonar severa y espiratoria final positiva ventilación con presión (contraindicación relativa para yugular interna y el acceso subclavia)

TIPOS DE MARCAPASOS PARA CONTROL DE RITMO CARDIACO

Para el tratamiento de arritmias aletracioens de ritmoc ardiaco se dispones

  • Marcapasos de una sola cámara – Con este dispositivo, se implanta un electrodo del marcapasos en la aurícula o ventrículo derecho
  • Marcapasos de doble camara – Con este dispositivo, se implantan dos electrodos 1 en el ventrículo derecho y uno en la aurícula derecha.
  • Estimulación biventricular (terapia de resincronización cardíaca [CRT]) – Con este modo de tratamiento se intenta controlar la velocidad de contraccion de los dos ventriculos guiados por el marcapaso. Además de los dos cables en Auricula y ventriculo derecho se agrega un tercer cable que introducido por el seno coronario se posiciona en el ventriuclo izquierdo y se coordina o sincroniza su actividad.
  • MARCAPASO CON FUNCIONES ASOCIADOS.:

    Marcapasos con funciones Antitaquicardia

  • Desfibrilador cardioversor implantable (DCI)

  • Algunos autores consideran obsoleto los marcapasos unicamerales y recomiendan cpracticamente uso exclusivo de marcapaso Bicameral.

    Aunque en lo personal considero que ambos sistemas tienen ventajas y/o desventajas. La elección de uno u otro depende de las carcateristicas clínicas del enfermo y se debe de consensar entre el medico, enfermo y familiares.

    El marcapaso tricameral o resincronizador no es un aditamento dirigido a control del ritmo cardiaco por lo que no se incluye en esta Lista.

    Ver mas infromacion en http://www.secex.org/marca/05.htm

    Autores:

    Dr. Roberto Victoria  Nandayapa

    Dr. Carlos Guzman Rodriguez

    FUENTES DE INFORMACION.

  • Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. Sep 2007;28(18):2256-95
  • Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. May 27 2008;51(21):e1-62